Κατά τα τελευταία έτη κατά την εκδίκαση υποθέσεων ιατρικών σφαλμάτων γίνεται όλο και πιο συχνά αναφορά στις κατευθυντήριες οδηγίες (Guidelines). Η σχετική αναφορά στις οδηγίες αυτές γίνεται προκειμένου να αξιολογηθεί η συμπεριφορά του κρινομένου ιατρού κατά την τέλεση της ιατρικής πράξης. Έτσι οι κατευθυντήριες οδηγίες εμφανίζονται να έχουν όλο και μεγαλύτερη σημασία στην ποινική δίκη, ακριβώς λόγω της επίκλησης αυτών και συγκεκριμένα της από τον ιατρό επίκλησης της εφαρμογής τους ή της από την αντίθετη πλευρά επίκλησης της μη εφαρμογής τους.
Κατόπιν τούτου γεννάται το ερώτημα «Τι είναι οι κατευθυντήριες οδηγίες στην ιατρική επιστήμη και η μη τήρηση αυτών από τον ιατρό σε περίπτωση κακής έκβασης ενός περιστατικού θεμελιώνει ποινική ευθύνη του ιατρού;»
Στον τομέα της ιατρικής επιστήμης, ως κατευθυντήριες οδηγίες ορίζονται κείμενα που έχουν προκύψει από συστηματική επεξεργασία της διατιθέμενης πληροφορίας και τα οποία καθοδηγούν στο χειρισμό ενός συγκεκριμένου διαγνωστικού ή θεραπευτικού προβλήματος. Οι ως άνω οδηγίες αφορούν σε χειρισμό διαγνωστικών ή θεραπευτικών προβλημάτων, αλλά και σε άλλα θέματα, όπως στο χρόνο παραμονής του ασθενούς στο νοσοκομείο ή στην παρακολούθηση του ασθενούς μετά την έξοδό του από αυτό1.
Οι κατευθυντήριες οδηγίες εμφανίσθηκαν για πρώτη φορά το έτος 1971 από το Εθνικό Κέντρο Έρευνας και Ανάπτυξης των ΗΠΑ, με στόχο την αξιολόγηση της επερχόμενης ιατρικής υπερπληροφόρησης και την ανάδειξη των πλέον αξιόπιστων νέων στοιχείων.
Οι ως άνω οδηγίες προέκυψαν ως ανάγκη στο πλαίσιο του συνεχώς μεταβαλλόμενου τοπίου της υγείας. Σε αυτό το περιβάλλον οι οδηγίες δημιουργήθηκαν για να μειώσουν την ανομοιογένεια που επικρατεί στις γνώσεις και δεξιότητες στους ιατρούς, τα νοσοκομεία ή και τις χώρες και να παράσχουν μια τεκμηριωμένη υποστήριξη της καλύτερης δυνατής φροντίδας, υπό το φως των πλέον πρόσφατων στοιχείων για διάφορα θέματα2 και σύμφωνα με τις πιο πρόσφατες επιστημονικές ανακαλύψεις. Έτσι οι κατευθυντήριες οδηγίες συμπυκνώνουν τη γνώση, συμβάλλουν στην άμβλυνση της ανομοιογένειας πρακτικών, στην αξιολόγηση της έκβασης των ασθενειών και γενικά στη βελτίωση της ποιότητας των παρεχομένων υπηρεσιών. Είναι προφανές ότι οι κατευθυντήριες οδηγίες συντελούν στη συστηματική διαμόρφωση της ιατρικής επιστήμης, αλλά και διευκολύνουν τους λειτουργούς της ιατρικής κατά την άσκηση αυτής.
Κατά τη διάταξη του άρθ. 3&2 περ. γ) Ν. 3418/2005 («Κώδικας Ιατρικής Δεοντολογίας») «Ο ιατρός ενεργεί με βάση:…γ) τους κανόνες της τεκμηριωμένης και βασισμένης σε ενδείξεις ιατρικής επιστήμης». Εν προκειμένω περιλαμβάνονται οι κανόνες που προέκυψαν από τη μακροχρόνια άσκηση της ιατρικής, οι κανόνες που προήλθαν από τις νέες ανακαλύψεις, οι κανόνες που διεμορφώθησαν από επιστημονικούς φορείς κοινής αναγνώρισης και αξίας, καθώς και κανόνες που περιλαμβάνονται στα συγγράμματα κοινώς αποδεκτών και αναγνωρισμένων λειτουργών της ιατρικής επιστήμης.
Οι ανωτέρω κανόνες, των οποίων η αποτελεσματικότητα στην εφαρμογή έχει επανειλημμένα αποδειχθεί και βασίζεται σε απτά κλινικά αποδεικτικά στοιχεία, μπορεί να περιέχονται σε κατευθυντήριες οδηγίες. Ωστόσο όλοι οι ανωτέρω κανόνες δεν είναι απαραίτητο να έχουν σχηματοποιηθεί σε κατευθυντήριες οδηγίες. Υπάρχουν κανόνες άσκησης της ιατρικής επιστήμης κοινώς αναγνωρισμένοι, των οποίων δεν μπορεί να αμφισβητηθεί η εγκυρότητα, καίτοι δεν περιέχονται σε οδηγίες.
Έτσι σχετικά με τις οδηγίες και την εφαρμογή αυτών κατά την αντιμετώπιση ενός περιστατικού θα πρέπει να λεχθούν τα εξής: Ανεξάρτητα από το αν μπορεί να υπάρξει τέλειο ιατρικό κείμενο ή οδηγία, αλλά και του γεγονότος ότι οι οδηγίες υπόκεινται σε τροποποιήσεις λόγω της εξέλιξης της ιατρικής επιστήμης (δεν είναι δυνατόν οι οδηγίες να αγνοούν την πρόοδο της ιατρικής επιστήμης), απαιτείται ευελιξία προσαρμογής στα δεδομένα που τίθενται υπόψη του ιατρού και συνδέονται με την κατάσταση της υγείας του συγκεκριμένου ασθενούς. Είναι αναμφισβήτητο ότι ο οργανισμός κάθε ασθενούς αποτελεί μια ξεχωριστή, μοναδική οντότητα, με αποτέλεσμα κάθε ιατρικό περιστατικό να παρουσιάζει μοναδικότητα.
Εξάλλου οι οδηγίες, εφόσον υπάρχουν (είναι δυνατόν να μην υπάρχουν σε ορισμένες περιπτώσεις), παρέχουσες γενικές κατευθύνσεις, δεν περιγράφουν λεπτομερώς, βήμα προς βήμα, το πώς θα αντιμετωπισθεί μία κατάσταση.
Περαιτέρω σε ορισμένες περιπτώσεις στις οποίες η αντιμετώπιση μιας κατάστασης είναι κοινή και χαρακτηρίζεται από προβλέψιμη εξέλιξη ή ανταπόκριση στην ιατρική παρέμβαση, οι οδηγίες είναι πλήρεις, σε άλλες όμως περιπτώσεις και κυρίως σε περίπλοκα περιστατικά οι οδηγίες ενδέχεται να μην είναι πλήρεις. Στην περίπτωση μάλιστα των περίπλοκων περιστατικών δεν αποκλείεται αυτές να επιδέχονται και περισσότερες ερμηνείες.
Πέραν τούτου, και το κυριότερο, μπορεί οι οδηγίες να δίδουν γενικές κατευθύνσεις στον ιατρό για την αντιμετώπιση ενός περιστατικού, δεν μπορούν όμως να αποτελέσουν το αποκλειστικό πλαίσιο ενεργειών αυτού, το οποίο καθορίζεται από πολλούς παράγοντες, πολλές φορές μάλιστα μεταβλητούς, όπως π.χ. από το πώς θα εξελιχθεί η νόσος.
Άλλωστε δεν λείπουν οι περιπτώσεις που η εφαρμογή μιας οδηγίας είναι εκ των πραγμάτων αδύνατη, διότι π.χ. στην κλινική δεν υπάρχει Μ.Ε.Θ. ή δεν υπάρχουν τα απαραίτητα ιατρικά μηχανήματα για τη διενέργεια των αναγκαίων διαγνωστικών εξετάσεων. Εν προκειμένω είναι αυτονόητο ότι η εφαρμογή των οδηγιών είναι αδύνατη και η υποχρέωση του ιατρού στη συγκεκριμένη περίπτωση συνίσταται στη μέριμνά του για άμεση μεταφορά του ασθενούς σε οργανωμένη νοσοκομειακή μονάδα, προκειμένου να παρασχεθεί στον τελευταίο η δέουσα ιατρική φροντίδα.
Εν όψει τούτων είναι φανερό ότι σε περίπτωση κακής έκβασης ενός περιστατικού δεν είναι δυνατόν η ευθύνη του ιατρού να κριθεί αποκλειστικά με βάση τη συμμόρφωσή του ή μη στις κατευθυντήριες οδηγίες. Οι οδηγίες οπωσδήποτε δίδουν γενικές κατευθύνσεις, δεν αποτελούν όμως το αποκλειστικό πλαίσιο ενεργειών του ιατρού κατά την ιατρική πράξη.
Έτσι αν ο ιατρός δεν τηρήσει τις κατευθυντήριες οδηγίες, εφόσον υπάρχουν στη συγκεκριμένη περίπτωση, και δεν αιτιολογείται η μη εφαρμογή τους από ειδικούς λόγους του συγκεκριμένου περιστατικού ή από τους κοινώς αναγνωρισμένους κανόνες της ιατρικής επιστήμης και επέλθει βλαπτικό αποτέλεσμα στον ασθενή, υπάρχει ιατρικό σφάλμα, εφόσον βέβαια υπάρχει και ο αναγκαίος αιτιώδης σύνδεσμος. Εννοείται ότι αν ελλείπει ο αιτιώδης σύνδεσμος, δηλαδή αν η διάσωση του ασθενούς ή η βελτίωση της κατάστασης της υγείας του ήταν εκ των προτέρων αποκλεισμένη, η μη τήρηση των κατευθυντηρίων οδηγιών από τον ιατρό δεν δύναται να θέσει θέμα ποινικής ευθύνης του.
Εν κατακλείδι μπορούμε να πούμε ότι οι κατευθυντήριες οδηγίες παρέχουν γενικές κατευθύνσεις κατά την προσφορά των ιατρικών υπηρεσιών από τον ιατρό, συμπυκνώνουν τη γνώση και συμβάλλουν στην επιστημονικά καλύτερη επιλογή κατά την λήψη αποφάσεων. Όμως η συμμόρφωση με αυτές δεν είναι το μόνο στοιχείο για να κριθεί η συμπεριφορά του ιατρού επιμελής, καθόσον η ευθύνη αυτού θα κριθεί με βάση το σύνολο των ως άνω κανόνων είτε αυτοί περιλαμβάνονται σε οδηγίες είτε όχι. Έτσι η ευθύνη του ιατρού κατά την τέλεση της ιατρικής πράξης θα κριθεί με βάση την εφαρμογή από αυτόν των νομικών διατάξεων που διέπουν την άσκηση της ιατρικής και των κανόνων της καλής άσκησης του ιατρικού επαγγέλματος.
1 Εισήγηση με αντικείμενο «Η δημιουργία, η χρησιμότητα, τα όρια και οι φραγμοί εφαρμογής των κατευθυντηρίων οδηγιών» Νίνας Μαγκίνα, Εντατικολόγου – Διευθύντριας Μονάδας Εντατικής Θεραπείας Κωνσταντοπούλειου Νοσοκομείου Νέας Ιωνίας, σε Ιατρονομική Ημερίδα με θέμα «Δικαιώματα και ευθύνες του ιατρού», 5 Νοεμβρίου 2011.
