Την Παρασκευή 30 Νοεμβρίου πραγματοποιήθηκε το συνέδριο Παθολογικής Εταιρείας Κύπρου, στο οποίο μίλησε ο Πρόεδρος του Ανωτάτου Δικαστηρίου, Μύρωνας Νικολάτος.
Διαβάστε την ομιλία του με θέμα «ΙΑΤΡΙΚΗ ΑΜΕΛΕΙΑ» :
Η αμέλεια, αποτελεί ένα από τα πιο σημαντικά και συχνά αδικήματα του Δικαίου των Αστικών Αδικημάτων.
H βάση της σύγχρονης αντίληψης της αμέλειας και η διαμόρφωσή της σε ξεχωριστό ανεξάρτητο αστικό αδίκημα τέθηκε από το Δικαστή Λόρδο Atkin στην περίφημη υπόθεση Donoghue ν. Stevenson [1] ο οποίος διαμόρφωσε τη λεγόμενη αρχή του πλησίον λέγοντας τα ακόλουθα:
«Πρέπει να ασκείς εύλογη επιμέλεια για να αποφεύγεις πράξεις ή παραλείψεις που μπορείς εύλογα να προβλέψεις ότι θα ήταν πιθανό να βλάψουν τον πλησίον σου. Ποιος λοιπόν, κατά νόμο, είναι ο πλησίον μου; Η απάντηση φαίνεται να είναι πρόσωπα που είναι τόσο στενά και άμεσα επηρεαζόμενα από την πράξη μου που θα έπρεπε εύλογα να τα έχω στη σκέψη μου ως επηρεαζόμενα, όταν κατευθύνω το μυαλό μου σ’ αυτές τις πράξεις ή παραλείψεις».
Η χριστιανική διδασκαλία, σύμφωνα με την οποία οφείλομε να αγαπούμε τον πλησίον μας ως εαυτόν, ενσωματώθηκε δηλαδή στο αγγλικό κοινό Δίκαιο ως το καθήκον επιμέλειας, προς τον πλησίον μας.
Με την κωδικοποίηση του κοινού δικαίου στην Κύπρο, τα αστικά αδικήματα περιλήφθηκαν στο Κεφάλαιο 148 και το αδίκημα της αμέλειας περιέχεται στο άρθρο 51.
Η αμέλεια ως αυτοτελές αδίκημα, μπορεί να ορισθεί, ως η παράβαση υποχρέωσης επιμέλειας, που οφείλεται από τον εναγόμενο στον ενάγοντα, η οποία προκαλεί ζημιά στον ενάγοντα.
Για την απόδειξη αμέλειας είναι λοιπόν απαραίτητο να ικανοποιηθούν και τα τρία συστατικά στοιχεία του αδικήματος:
(α) Η υποχρέωση επίδειξης επιμέλειας και φροντίδας, οφειλόμενη από τον εναγόμενο στον ενάγοντα, για την προστασία του τελευταίου.
(β) Η παράβαση της υποχρέωσης αυτής, και
(γ) Η απόδειξη ότι η ζημιά-βλάβη που προκλήθηκε, είναι το αποτέλεσμα της ζημιογόνου ενέργειας του εναγομένου και είναι άμεσα συνδεδεμένη με αυτή.
Έχει καθοριστεί ότι το καθήκον του ιατρού, όπως και κάθε εξειδικευμένου επαγγελματία, προς πρόσωπο το οποίο, βασιζόμενο στη δεξιότητά του, περιέρχεται υπό τη φροντίδα του, συνίσταται στην επιστράτευση της γνώσης και την επίδειξη της επιμέλειας εκείνης, που αναμένεται από πρόσωπο το οποίο κατέχει, και διακηρύττει ότι κατέχει, τη συγκεκριμένη δεξιότητα.[2]
Το επίπεδο δεξιότητας, το οποίο αναμένεται από επαγγελματία ιατρό (medical practitioner), είναι εκείνο, της συνήθους δεξιότητας την οποία αναμένεται να έχει, πρόσωπο το οποίο επαγγέλλεται και ασκεί τη συγκεκριμένη ειδικότητα. Η ορθότητα της προσέγγισης αυτής επιβεβαιώθηκε σε σειρά αποφάσεων, που επεξηγούν το πρακτικό πεδίο εφαρμογής της.
Το ζήτημα της ιατρικής αμέλειας εξετάζεται, όπως αναφέρθηκε, στη βάση του επιπέδου του λογικού, δηλαδή του μέσου, επαγγελματία, ιατρού.
Αναγνωρίζεται ότι για τον καθορισμό του επιπέδου που απαιτείται από τον συγκεκριμένο επαγγελματία εμπειρογνώμονα, πρέπει να δοθεί μαρτυρία εμπειρογνώμονα για την ορθή πρακτική που ακολουθείται στον κλάδο, «proper practice».
Ο Δικαστής βέβαια παραμένει ο τελικός κριτής του τι αποτελεί εύλογη και υπεύθυνη ιατρική πρακτική.
Στην Bolitho v. City and Hackney Health Authority,[3] o Λόρδος Δικαστής Browne-Wilkinson τόνισε ότι, για να τεκμηριωθεί η μαρτυρία περί ορθής και μη αμελούς πρακτικής, η μαρτυρία που δίνεται ως προς αυτή, πρέπει να είναι εύλογη και υπεύθυνη.
Σύμφωνα με την αγγλική νομολογία, αναφορικά με το ζήτημα της ιατρικής αμέλειας και ειδικά την απόφαση Caparo Industries plc v. Dickman[4], για να επιβληθεί καθήκον επιμέλειας, σε συγκεκριμένες περιπτώσεις[5] πρέπει να είναι δίκαιο και εύλογο (just and reasonable).
Το καθήκον επιμέλειας επιβάλλεται, ως θέμα πολιτικής του δικαίου, σε περιπτώσεις όπου υπάρχει η αναγκαία προβλεψιμότητα του κινδύνου και η αναγκαία εγγύτητα σχέσεως μεταξύ του οφείλοντος το καθήκον και του δικαιούχου του καθήκοντος της επιμέλειας.
(Τhe requisite foreseeability and proximity of relationship). [6]
Η αξιολόγηση της μαρτυρίας αποτελεί δικαστικό έργο και καθήκον και προϋποθέτει συσχέτιση της μαρτυρίας, στο σύνολο της, και αντιπαραβολή των εκατέρωθεν θέσεων. Όσο πιο σύνθετη είναι η ενώπιον του Δικαστηρίου διαφορά, τόσο περισσότερο προβάλλει η ανάγκη σαφούς αξιολόγησης της μαρτυρίας. Οι υποθέσεις ιατρικής αμέλειας είναι ιδιαιτέρως περίπλοκες, ως εκ τούτου χρήζουν της μεγίστης προσοχής από το εκδικάζον Δικαστήριο. [7]
Η κατ’ απομόνωση αξιολόγηση μέρους της μαρτυρίας ενδεχομένως να οδηγήσει το Δικαστήριο σε λανθασμένη εκτίμηση των εγειρομένων θεμάτων και να επηρεάσει το εύλογο της κρίσης του.
Επίσης, όταν υπάρχει διάσταση μεταξύ των μαρτύρων της κάθε πλευράς, η σαφής και επαρκώς αιτιολογημένη κρίση του δικαστηρίου επί της αξιοπιστίας τους, είναι επιτακτική.
Το Δικαστήριο, μέσα από το σύνολο της μαρτυρίας, θα πρέπει, το ίδιο, να καταλήξει αν ο γιατρός είναι ένοχος αμέλειας. Δεν είναι αρκετό ένας αριθμός γιατρών να αποφανθεί ότι η θεραπεία που ακολουθήθηκε ή οι παραλείψεις του γιατρού, συνάδουν με αποδεκτή ιατρική πρακτική. Είναι αναγκαίο για το Δικαστήριο να αξιολογήσει την οποιαδήποτε ενώπιον του μαρτυρία και να αποφασίσει, το ίδιο, αν η ιατρική πρακτική που ακολουθήθηκε έθεσε τον ασθενή σε αχρείαστο κίνδυνο.[8] Αν το Δικαστήριο θεωρήσει ότι οι εμπειρογνώμονες γιατροί δεν παρουσίασαν τις θέσεις τους ανεξάρτητα και αμερόληπτα, όπως αρμόζει σε ένα εμπειρογνώμονα ιατρό, δεν θα στηριχθεί στις επιστημονικές θέσεις που υποστήριξαν και θα συγκεκριμενοποιήσει τους λόγους που το οδήγησαν στην κατάληξη αυτή.
Η πρωτόδικη απόφαση, μπορεί να εφεσιβληθεί με καταχώρηση έφεσης εντός 42 ημερών από την έκδοση της. Οι συνήθεις λόγοι έφεσης, στις υποθέσεις αυτές αφορούν στο ότι η προσβαλλόμενη πρωτόδικη απόφαση ήταν αποτέλεσμα εσφαλμένης και/ή ανεπαρκούς αξιολόγησης της μαρτυρίας και/ή παρερμηνείας της επιστημονικής μαρτυρίας και/ή ότι δεν λήφθηκαν υπόψιν ουσιώδη στοιχεία ή ότι η απόφαση και/ή τα ευρήματα δεν αιτιολογήθηκαν επαρκώς και/ή δεόντως, ή ότι το Δικαστήριο καθοδηγήθηκε από εσφαλμένες νομικές αρχές.
Στην υπόθεση Α v. Κ[9] , όπου ο ασθενής πέθανε κατά τη διάρκεια εγχείρησης από ωτορινολαρυγγολόγο, η αγωγή είχε απορριφθεί πρωτόδικα, το Εφετείο όμως διέταξε επανεκδίκαση της, επειδή χρησιμοποιήθηκε λανθασμένο κριτήριο κατά την αξιολόγηση της μαρτυρίας.
Στην Πολιτική Έφεση Αρ. 336/2011, ημερομηνίας 12 Ιανουαρίου, 2018, η ενάγουσα / εφεσείουσα, είχε υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση στη σπονδυλική στήλη από τον εναγόμενο /εφεσίβλητο, ορθοπεδικό νευροχειρουργό. Αμέσως μετά την ολοκλήρωση της τελευταίας επέμβασης, η ασθενής περιέπεσε σε κώμα και όταν επανήλθε, εμφάνισε σοβαρή βλάβη στον εγκέφαλο, που της προκάλεσε τετραπληγία με τα καταλυτικά επακόλουθα που η κατάσταση αυτή συνεπάγεται.
Με τους λόγους έφεσης καταλογίζετο στο πρωτόδικο Δικαστήριο ότι, αναιτιολόγητα, απέρριψε την εκδοχή του μοναδικού μάρτυρα της εφεσείουσας ως προς την επικινδυνότητα διενέργειας της χειρουργικής επέμβασης στην περίπτωσή της, και της χρήσης του υγρού ‘iohexol’.
Οι λόγοι έφεσης απορρίφθηκαν. Το Εφετείο υπενθύμισε ότι δεν επεμβαίνει, κατά κανόνα, στην αξιολόγηση και τα ευρήματα του πρωτόδικου Δικαστηρίου, το οποίο έχει την ευκαιρία να παρατηρήσει και να εξετάσει τη μαρτυρία ενώπιον του, στη ζωντανή ατμόσφαιρα της δίκης, με όλα τα συνακόλουθα πλεονεκτήματα.[10]
Το Εφετείο επεμβαίνει, μόνο, όταν τα πρωτόδικα ευρήματα αντιστρατεύονται την κοινή λογική ή όταν έρχονται σε σύγκρουση με την αποδεκτή, από το ίδιο το Δικαστήριο, μαρτυρία ή ακόμα όταν η κρίση επί της αξιοπιστίας των μαρτύρων παρουσιάζεται προβληματική ενόψει λογικής ανακολουθίας ή πλημμελούς αξιολόγηση των δεδομένων.[11]
Ως προς τα συμπεράσματα, όμως, τα οποία μπορεί να εξαχθούν από τα πρωτογενή γεγονότα, το Εφετείο βρίσκεται στην ίδια καλή θέση με το πρωτόδικο Δικαστήριο και έχει την ίδια ελευθερία να αχθεί στα δικά του συμπεράσματα.[12]
Ένας ιατρός δεν αναμένεται ότι θα είναι πάντοτε επιτυχής στο ιατρικό έργο που αναλαμβάνει. Κάποιες αποτυχίες είναι αναπόφευκτες στην επαγγελματική πρακτική. Το καθήκον του όμως, όπως και όλων των άλλων επαγγελματιών, είναι η άσκηση εύλογης φροντίδας και προσοχής.
Εάν και εφόσον αποδειχθεί ιατρική αμέλεια , θα πρέπει να αποδειχτεί περαιτέρω και η αιτιώδης συνάφεια (ο συνδετικός κρίκος δηλαδή) μεταξύ της αποδειχθείσας ιατρικής αμέλειας και της βλάβης ή της επιδείνωσης της κατάστασης που επήλθε στον ασθενή. Τούτο, αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση για να επιδικαστούν αποζημιώσεις στον ενάγοντα.
Ο ασθενής ο οποίος επιζητεί αποζημιώσεις[13] λόγω ιατρικής αμέλειας θα πρέπει να αποδείξει τα εξής στοιχεία:
- Την ύπαρξη υποχρέωσης επιμέλειας προς τον ασθενή.
Προς τούτο ο ασθενής θα πρέπει να αποδείξει την ύπαρξη της σχέσης γιατρού-πλησίον. Ο γιατρός έχει νομική υποχρέωση να περιθάλψει ένα ασθενή στο νοσοκομείο ή στην κλινική όπου εργάζεται, αλλά δεν έχει νομική υποχρέωση να ενεργήσει οικειοθελώς για έναν ξένο που χάνει τις αισθήσεις του σε μια δεξίωση ή τραυματίζεται σε ένα τροχαίο ατύχημα. Εάν όμως αναλάβει την περίθαλψη του, θα πρέπει να επιδείξει εύλογη επιμέλεια.
- Την αμελή πράξη ή παράλειψη εκ μέρους του γιατρού. Ο ασθενής θα πρέπει να αποδείξει, στη βάση του ισοζυγίου των πιθανοτήτων (ότι δηλαδή είναι πιθανότερο παρά όχι), ότι ο γιατρός έχει αθετήσει το καθήκον του να είναι επιμελής, παρουσιάζοντας μαρτυρία ότι οι ενέργειες του γιατρού ήταν κατώτερες από ό,τι θεωρούνται ως επαρκείς από το ιατρικό επάγγελμα, και κατ’ επέκταση και από τα δικαστήρια και
- Την πρόκληση ζημιάς. Ο ασθενής θα πρέπει να αποδείξει ότι
λόγω των ενεργειών του γιατρού, η υγεία του έχει χειροτερεύσει ή ότι έχει υποστεί κάποια συγκεκριμένη ζημιά.
Σε ορισμένες περιπτώσεις και υπό συγκεκριμένες προϋποθέσεις, «όταν τα πράγματα μιλούν από μόνα τους» (Res ipsa Loquitur) το βάρος της απόδειξης μετατοπίζεται στους ώμους του γιατρού, ο οποίος οφείλει να αποδείξει ότι δεν ήταν αμελής.
Ως προς το ζήτημα του καταμερισμού της ευθύνης (apportionment of liability), σημειώνεται ότι η αμέλεια ως νομική έννοια, στην πράξη εξαντλείται στην εξέταση των πραγματικών γεγονότων, κατά περίπτωση, σύμφωνα με την κοινή ανθρώπινη λογική και εμπειρία. Η αμέλεια δεν είναι μετρήσιμη με απόλυτους αριθμητικούς υπολογισμούς, αλλά είναι ζήτημα εκτίμησης, και υπαγωγής των πραγματικών περιστατικών στις καθιερωμένες νομολογιακές αρχές. Η επιμέλεια και η επίδειξη της δέουσας προσοχής, στην κάθε περίπτωση, εξαρτάται από τις ιδιαίτερες περιστάσεις της υπόθεσης.
Η κατανομή ευθύνης κρίνεται στη βάση του βαθμού υπαιτιότητας (blameworthiness) και της αιτιώδους συνάφειας (causation) μεταξύ της αμελούς πράξης και της ζημιάς που προκλήθηκε.
Η συμβολή εκάστου στην πρόκληση της ζημιάς συναρτάται με την εύλογη πρόβλεψη των συνεπειών που, ενδεχομένως, να προκύψουν όταν υπάρχει απόκλιση από το καθήκον επιμέλειας, που αναλογεί σε κάθε ένα από τα εμπλεκόμενα μέρη.
Συνακόλουθα, η εναπόθεση συντρέχουσας αμέλειας (Contributory Negligence), αμέλειας δηλαδή που επιδεικνύει ο ενάγοντας (το θύμα) αναφορικά με το καθήκον αυτοπροστασίας του, αποτιμάται στα πλαίσια του συνόλου των γεγονότων, ως θέμα νομικής και λογικής συνέπειας. Στην αποτίμηση αυτή, έχει σημασία η γενεσιουργός αιτία, η αιτιώδης συνάφεια μεταξύ της επιδεικνυόμενης αμέλειας και του συμβάντος και ο βαθμός επιμέλειας και προσοχής που θα πρέπει να επιδειχθεί και από το άλλο εμπλεκόμενο μέρος, το θύμα δηλαδή.[14] Το Εφετείο δύναται να επέμβει στον καταμερισμό ευθύνης όπου διαφαίνεται ότι ο καταμερισμός ήταν εμφανώς λανθασμένος.
Όπως έχει λεχθεί στη Γεωργική Εταιρεία Πλατώνια Λτδ ν. Mohammad Al Sharif,[15] η συντρέχουσα αμέλεια δεν εδράζεται σε καθήκον επιμέλειας που φέρει ο εναγόμενος απέναντι στον ενάγοντα, αλλά σε καθήκον αυτοπροστασίας του ενάγοντα. Δεν εναπόκειται στον ενάγοντα να αποσείσει, εκ προοιμίου, το βάρος απόδειξης του καθήκοντος αυτοπροστασίας του.
Εκείνο που κρίνεται σημαντικό για το κατά πόσο ένας ενάγοντας απέδειξε την αιτιώδη συνάφεια μεταξύ του τελικού ζημιογόνου αποτελέσματος και της παράβασης του καθήκοντος επιμέλειας του εναγομένου, είναι το αν παρουσίασε μαρτυρία που να αποδεικνύει, επί του ισοζυγίου των πιθανοτήτων (ότι είναι, δηλαδή, πιθανότερο), ότι η παράβαση της επιμέλειας καθήκοντος από πλευράς του εναγομένου – ιατρού, συνέδραμε ουσιωδώς στο ζημιογόνο αποτέλεσμα και όχι, κατ’ ανάγκη, ότι αποτέλεσε τη μόνη αιτία πρόκλησής του.
Στην απόφαση του Αγγλικού Εφετείου A v. Ministry of Defence,[16] το Δικαστήριο αναγνώρισε ότι το Νοσοκομείο έχει μια μη μεταβιβαζόμενη υποχρέωση (non delegable duty), σε σχέση με θεραπεία η οποία χορηγήθηκε εντός του Νοσοκομείου, ανεξαρτήτως του αν ο επαγγελματίας που ήταν αμελής ήταν εργοδοτούμενος του Νοσοκομείου ή αυτοεργοδοτούμενος.
Το σκεπτικό της αρχής ότι το Νοσοκομείο έχει μη μεταβιβαζόμενη υποχρέωση (non delegable duty), εδράζεται στο γεγονός ότι ο ασθενής δεν γνωρίζει ο,τιδήποτε για τη σχέση Νοσοκομείου – προσωπικού, κατά πόσο, δηλαδή, κάποιος γιατρός ή νοσοκόμος είναι εργοδοτούμενος του Νοσοκομείου ή αυτοεργοδοτούμενος και δεν θα ήταν ορθό, η απαίτηση του να εξαρτάται από τη σχέση αυτή, την οποία ο ίδιος, στην ουσία, αγνοεί. Και είναι και επουσιώδης η σχέση αυτή.[17]
Σχετική επί του θέματος της μη μεταβιβαζόμενης υποχρέωσης (non delegable duty), είναι η πιο πρόσφατη απόφαση Woodland v.
Essex Country Council[18] του Ανωτάτου Δικαστηρίου της Αγγλίας.
Σχετική επί του θέματος είναι και η Κυπριακή υπόθεση ΠΥ ΛΤΔ v. Λάμπρου, Πολιτικές Εφέσεις 114/11 και 115/11, ημερ. 16/11/2016[19], στην οποία το Ανώτατο Δικαστήριο επικύρωσε την πρωτόδικη απόφαση με την οποία κρίθηκε ότι το ιδιωτικό νοσοκομείο δεν ήταν υπόλογο αμέλειας εκ προστήσεως, για τις πράξεις του ιατρού που διενήργησε την εγχείρηση, ο οποίος δεν ήταν υπηρέτης του. Κρίθηκε όμως, στην υπόθεση εκείνη, πρωτογενώς αμελές το ιδιωτικό νοσοκομείο, επειδή ο ενάγων νοσηλευόταν στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας του και ενώ διέθετε επί καθήκοντι ιατρό, ο οποίος ήταν εργοδοτούμενος του, ο επί καθήκοντι ιατρός δεν προέβηκε σε οποιανδήποτε ουσιαστική ενέργεια, παρά την εμφανή επιδείνωση της κατάστασης του ασθενούς.
Παρατίθεται αυτούσιο σχετικό απόσπασμα από την απόφαση :
«Δεν μπορεί να θεωρηθεί ότι η μόνη ευθύνη της κλινικής των εναγομένων 1 – εφεσειόντων για τον ασθενή ο οποίος εισήχθη στην κλινική τους, νοσηλευόταν στην Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, και χρεώθηκε για παρασχεθείσες ιατρικές υπηρεσίες, ήταν να ειδοποιήσουν τον θεράποντα ιατρό του. Είχαν και οι ίδιοι, πρωτογενώς, ευθύνη επιμέλειας και φροντίδας έναντι του εφεσίβλητου ασθενούς τους, την οποίαν δεν εκπλήρωσαν δεόντως».
Καθίσταται σαφές από τη νομολογία ότι κλινικές και ιατροί είναι, εκ προστήσεως υπεύθυνοι (Vicariously Liable), για την αμέλεια των εργοδοτουμένων τους, ιατρών ή του παραϊατρικού προσωπικού τους, και όπου έχουν οι ίδιοι υποχρέωση επιμέλειας στον ασθενή, δεν μπορούν να απαλλαγούν από την ευθύνη, με το να αναθέσουν σε τρίτους τα καθήκοντα τους.
Το καθήκον επιμέλειας καλύπτει όχι μόνο τη θεραπεία αλλά και τη διάγνωση και τη συμβουλή, συμπεριλαμβανομένης και της πρόγνωσης που θα δώσει ένας γιατρός προς τον ασθενή. Σχετική είναι η αναφορά που γίνεται στο σύγγραμμα Medical Negligence, M. A. Jones.[20]
Αν κάποιος γιατρός παραλείψει να διαγνώσει μια κατάσταση η οποία θα ήταν προφανής σε οποιονδήποτε λογικό, ικανό γιατρό, τότε είναι αμελής.
Στην υπόθεση Mc Cormack v. Redpath Brown & Co Ltd,[21] λειτουργός του Τμήματος Πρώτων Βοηθειών κρίθηκε αμελής καθότι παρέλειψε να εντοπίσει κάποια οπή, στο κρανίο του ασθενή. Σε κάποιες περιπτώσεις η αμέλεια δημιουργείται όχι στη βάση του ότι ο Εναγόμενος θα έπρεπε να είχε κάνει σωστή διάγνωση, αλλά στη βάση του ότι θα έπρεπε να είναι πιο προσεκτικός και να αντιληφθεί ότι υπάρχει κάτι σοβαρό.
Ο ιατρός θα πρέπει επίσης να χρησιμοποιεί όλα τα διαγνωστικά βοηθήματα που έχει στη διάθεσή του και παράλειψή του να το πράξει συνιστά αμέλεια.[22]
Το καθήκον του ιατρού να ενημερώσει τον ασθενή για την κατάσταση του, τις εναλλακτικές θεραπείες που μπορεί να ακολουθήσει και τις πιθανές συνέπειες τους και να τον συμβουλεύσει σε σχέση με τις διαθέσιμες θεραπείες είναι άμεσα συνυφασμένο με το καθήκον λήψης συγκατάθεσης, μετά από ορθή ενημέρωση του ασθενούς.
Ο ασθενής έχει το δικαίωμα να συγκατατεθεί να υποβληθεί σε συγκεκριμένη θεραπεία ή να αρνηθεί. Η συγκατάθεση του δεν μπορεί να θεωρηθεί ως «αληθινή», ως «πραγματική», εκτός αν έχει ήδη ενημερωθεί δεόντως για τις επιλογές του και για τις τυχόν επιπλοκές. Κατ’ επέκταση η συγκατάθεση πρέπει να είναι «ενημερωμένη συγκατάθεση».
Το Ανώτατο Δικαστήριο στην απόφαση ΑB ν. AΒ[23] υιοθέτησε το κριτήριο που καθιερώθηκε από το Αγγλικό Εφετείο στην απόφαση Pearce v. United Bristol Healthcare NHS Trust.[24]
Το κριτήριο που διατυπώθηκε στην Pearce είναι ότι, σε περίπτωση που υπάρχει «σημαντικός κίνδυνος», ένας λογικός ιατρός οφείλει να αποκαλύψει εκείνες τις πληροφορίες που ο μέσος λογικός ασθενής θα ήθελε να γνωρίζει, προτού δώσει τη συγκατάθεση του. Ο ιατρός δεν έχει δικαίωμα να επέμβει στο σώμα οποιουδήποτε ασθενή εάν δεν λάβει την συγκατάθεση του. Παράλειψη του να το πράξει παραβιάζει το δικαίωμα του ασθενή να έχει έλεγχο επί του σώματος του.[25]
Σε περίπτωση που ο ασθενής δίνει τη συγκατάθεση του για επέμβαση αλλά η συγκατάθεσή του, δόθηκε χωρίς αυτός να λάβει όλες τις απαραίτητες πληροφορίες, αυτό συνιστά αμέλεια εκ μέρους του ιατρού και όχι παράβαση του δικαιώματος του ασθενούς να έχει έλεγχο επί του σώματος του.[26]
Στη σημαντική απόφαση, Montgomery v. Lanarkshire Health Board,[27] του Ανωτάτου Δικαστηρίου της Σκωτίας, υιοθετήθηκε η υπόθεση Pearce v. United Bristol Healthcare NHS (ανωτέρω) και τονίστηκαν μεταξύ άλλων οι ακόλουθες κατευθυντήριες γραμμές.
Ένας ενήλικας με σώας τας φρένας έχει δικαίωμα να αποφασίσει ποιαν από τις διαθέσιμες θεραπείες θα ήθελε να ακολουθήσει. Η συγκατάθεση του ασθενή πρέπει να λαμβάνεται πριν τη χορήγηση θεραπείας που θα επηρεάσει τη σωματική ακεραιότητά του. Ο ιατρός έχει καθήκον να ασκήσει εύλογη επιμέλεια για να διασφαλίσει ότι ο ασθενής είναι ενήμερος των ουσιωδών κινδύνων της προτεινομένης θεραπείας και οποιασδήποτε άλλης λογικής επιλογής ή διαζευκτικών θεραπειών έχει.
Η εστίαση στα συμφέροντα των ασθενών είναι σαφώς σημαντική, αλλά παράλληλα πρέπει επίσης να συνυπολογίζονται και οι δυσκολίες που αντιμετωπίζει ο ιατρικός κόσμος σήμερα στο έργο του, το μεταβαλλόμενο πλαίσιο της ιατρικής περίθαλψης, οι αλλαγές και οι αυξανόμενες πιέσεις που ασκούνται στις συνθήκες εργασίας των ιατρών λόγω των αυξανόμενων δημόσιων απαιτήσεων και του αυξημένου διοικητικού ελέγχου.
Η ιατρική αμέλεια μπορεί να πάρει και τη μορφή της ποινικής ευθύνης (criminal liability), υπό προϋποθέσεις.
Το άρθρο 205 του Ποινικού Κώδικα, Κεφ. 154, όπως τροποποιήθηκε από το άρθρο 5 του Νόμου 3/62, προβλέπει ότι πρόσωπο που επιφέρει το θάνατο άλλου με παράνομη πράξη ή παράλειψη που συνιστά υπαίτιο αμέλεια (Culpable Negligence) χωρίς να υφίσταται πρόθεση πρόκλησης θανάτου, είναι ένοχο του κακουργήματος της ανθρωποκτονίας.[28]
Το άρθρο 205 απαιτεί τον υψηλότερο βαθμό αμέλειας. Η αμέλεια του άρθρου 205 συνίσταται σε υπαίτιο αμέλεια, όρος που εισάγει το στοιχείο της αλόγιστης πράξης (recklessness)
Για να στοιχειοθετηθεί η αμέλεια του άρθρου 205, θα πρέπει αυτή να είναι βαριά, χρησιμοποιείται επί τούτου ο νομικός όρος «υπαίτια αμέλεια» ο οποίος προσομοιάζει με αλόγιστη και απερίσκεπτη συμπεριφορά.
Η έννοια του καθήκοντος μέσα στο πλαίσιο του συγκεκριμένου άρθρου πρέπει, όπως έχει επισημανθεί από τη νομολογία, να εξεταστεί με ευρύτητα και σε συνάρτηση με τη δυνατότητα πρόβλεψης ότι αν δεν ληφθούν τα αναγκαία μέτρα, τότε υπάρχει ορατός κίνδυνος σοβαρού τραυματισμού ή θανάτου.
Το άρθρο 210 του Ποινικού Κώδικα, Κεφ.154 αναφέρεται στην πρόκληση θανάτου λόγω αλόγιστης, απερίσκεπτης ή επικινδυνης πράξης (ανυπαίτια αμέλεια).
Το άρθρο 210 προνοεί:
«Όποιος, λόγω αλόγιστης, απερίσκεπτης, ή επικίνδυνης πράξης ή συμπεριφοράς, που δεν ανάγεται σε υπαίτια αμέλεια, χωρίς πρόθεση επιφέρει το θάνατο άλλου προσώπου, είναι ένοχος αδικήματος και σε περίπτωση καταδίκης υπόκειται σε φυλάκιση μέχρι τεσσάρων χρόνων ή σε χρηματική ποινή που δεν υπερβαίνει τις δύο χιλιάδες πεντακόσιες λίρες.»
Το συγκεκριμένο άρθρο έχει διαμορφωθεί, με την τροποποίηση που επήλθε, με το άρθρο 2 του Νόμου 181(Ι)/2000.
Το πιο πάνω άρθρο έτυχε ερμηνείας στην υπόθεση Πέτρου ν. Αστυνομίας (1994) 2 Α.Α.Δ. 233, όπου μεταξύ άλλων λέχθηκαν τα εξής:
«Με την τροποποίηση του αρχικού άρθρου είναι φανερό ότι έχουν παραληφθεί οι φράσεις έλλειψη προφύλαξης και απρόσεκτη πράξη και έχουν αντικατασταθεί με τις φράσεις απερίσκεπτη και επικίνδυνη πράξη. Έτσι, για να βρεθεί τώρα κάποιος ένοχος πρέπει η πρόκληση θανάτου να οφειλόταν σε αλόγιστη (rash), απερίσκεπτη (reckless) ή επικίνδυνη πράξη ή συμπεριφορά. Το άρθρο δεν καθορίζει κριτήρια ως προς το τι αποτελεί αλόγιστη ή επικίνδυνη πράξη και αφήνεται στο Δικαστήριο να ερμηνεύσει το νομοθέτημα με βάση τα γεγονότα της υπόθεσης».
«…η ποινική, …… αμέλεια που απαιτείται για την απόδειξη ευθύνης με βάση το νυν άρθρο 210 είναι μικρότερου βαθμού από την υπαίτιο αμέλεια (culpable negligence) που απαιτείται για απόδειξη της ευθύνης για το αδίκημα της ανθρωποκτονίας αλλά μεγαλύτερου βαθμού από την αμέλεια …………..που απαιτείται για την αστική αμέλεια (civil law negligence).»[29]
Προκύπτει συναφώς ότι, όταν ένας είναι ενήμερος μιας κατάστασης πραγμάτων, η οποία, αν αφεθεί να συνεχιστεί, εγκυμονεί κινδύνους για την ασφάλεια τρίτων, και αδιαφορήσει προς τούτο, καταδεικνύεται η αλόγιστη συμπεριφορά.
Η ύπαρξη γνώσης συνεπάγεται και ευθύνη, υπό την έννοια ότι δεν πρέπει να παραγνωρίζονται εμφανείς ή ορατοί κίνδυνοι, ιδιαίτερα όταν ένα πρόσωπο έχει τη δυνατότητα να ενεργήσει αποτρεπτικά ή να λάβει μέτρα για εξουδετέρωση του κινδύνου και δεν το πράττει. Η ερμηνεία και η κρίση των εννοιών «αλόγιστη» ή «απερίσκεπτη» συμπεριφορά αντικρίζονται με βάση την κοινή λογική.
Σύμφωνα με το άρθρο 236(ε) του Ποινικού Κώδικα, όποιος προβαίνει σε ιατρική ή χειρουργική θεραπεία σε πρόσωπο του οποίου ανέλαβε την νοσηλεία, με τέτοιο βεβιασμένο ή αμελή τρόπο, που να θέτει σε κίνδυνο ανθρώπινη ζωή ή να είναι ενδεχόμενο να προκαλέσει σωματική βλάβη,είναι ένοχος πλημμελήματος.
Το άρθρο 236 του Ποινικού Κώδικα, αποκλείει, ως εκ της διατυπώσεως του, την υπαίτιο αμέλεια (Culpable Negligence). Ο βαθμός αμέλειας που απαιτείται, εκτείνεται μόνο στη βεβιασμένη ή αμελή πράξη.
Η αμέλεια που απαιτείται από το άρθρο 236 είναι σοβαρότερου βαθμού από την αμέλεια που απαιτείται για την αστική ευθύνη (civil liability).
Ο βαθμός αμέλειας συναρτάται απόλυτα με τα περιστατικά της υπόθεσης.[30] Το κριτήριο που προκύπτει από τη νομολογία, για την αστική αμέλεια, είναι αντικειμενικό και συναρτάται πάντοτε με τη συμπεριφορά του μέσου εύλογου ανθρώπου.
Σε κάθε περίπτωση, το θέμα του κατά πόσο η αμέλεια που έχει επιδειχθεί είναι τέτοια που μπορεί να καταλήξει σε ποινική καταδίκη, είναι πάντα πραγματικό και εξαρτάται από τα γεγονότα κάθε συγκεκριμένης περίπτωσης, αλλά ο απαιτούμενος βαθμός αμέλειας είναι πάντα ψηλός και διαφορετικός, σε κάθε περίπτωση, ανάλογα με τη σοβαρότητα του ποινικού αδικήματος που αντιμετωπίζει ο κατηγορούμενος.[31]
Συμπερασματικά:
Το να είσαι καλός γιατρός σήμερα είναι πολύ πιο δύσκολο από ποτέ. Οι σπουδαστές της ιατρικής και οι κλινικοί ιατροί σε όλες τις βαθμίδες και σε όλες τις ειδικότητες πρέπει να υποστηριχθούν και να έχουν τα κατάλληλα μέσα για να μπορέσουν να επιτύχουν την απαιτούμενη εξατομικευμένη προσέγγιση, με επίκεντρο τον ασθενή. Η προσεκτική φροντίδα και η επιλογή των κατάλληλων θεραπευτικών μέσων και αγωγών προς όφελος των ασθενών, είναι ουσιαστικοί παράγοντες, αλλά, παράλληλα, πρέπει επίσης να λαμβάνονται υπόψιν οι οικονομικές δυσκολίες και οι άλλες πραγματικότητες του ιατρικού τομέα και ιδίως του Δημοσίου. Εάν το μέλλον της ιατρικής περίθαλψης και το νομικό πλαίσιο που την περιβάλλει, εστιάζεται στη συνεργασία μεταξύ ιατρών και ασθενών (working in partnership), αυτό προϋποθέτει την αναγνώριση, τον σεβασμό και την εκτίμηση των θεμιτών συμφερόντων και των δύο εταίρων σε αυτή τη σχέση, τα οποία πρέπει να εξισορροπούνται με τον καλύτερο δυνατό τρόπο, στη βάση των αρχών της δικαιοσύνης, της κοινής λογικής και της αναλογικότητας.
[1] (1932)A.C 562
[2] Α κ.ά. v. Κ (1997) 1 Α.Α.Δ. 614
[3] (1998) Α.C. 232
[4] (1990) 2 A.C. 605(1989) 1 All E.R. 798
[5] Το Αγγλικό Εφετείο στην Caparo Industries Plc v. Dickman προσδιόρισε όσα περιγράφηκαν ως προϋποθέσεις για τη θεμελίωση καθηκόντως επιμέλειας. Αυτές είναι (α) η ύπαρξη δυνατότητας εύλογης πρόβλεψης (reasonable foreseeability) πως θα επέλθει ζημιά, (β) η εγγύτητα (proximity) στις σχέσεις των διαδίκων και (γ) η ικανοποίηση του Δικαστηρίου ότι είναι δίκαιο και εύλογο να επιβληθεί το συγκεκριμένο καθήκον επιμέλειας.
[6] Μ ν. Π (2012) 1 Α.Α.Δ. 1493
[7] X (Minors) v. Bedfordshire County Council (1995) 2 A.C. 633.
[8] Bolitho ν City and Hackney Health Authority (1997) 3 WLR 1151.
[9] (1997) 1 ΑΑΔ (Β) 614
[10] Μ ν. Π (2012) 1 (Β) ΑΑΔ 1493.
[11] Bullows v. Νεοφύτου (1994) 1 ΑΑΔ 41, Χατζηπαύλου ν. Κυριάκου (2006) 1 ΑΑΔ 236, και Οργανισμός Κυπριακής Γαλακτοκομικής Βιομηχανίας ν. Κώστα Α. Ζαχαρία Λτδ (2006) 1 ΑΑΔ 705
[12] Α ν. Κ (1998) 1 ΑΑΔ 614
[13] Η Νομολογία του Ανωτάτου έχει επιδείξει μια σταθερή άνοδο του επιπέδου των γενικών αποζημιώσεων και έχει τονίσει την ανάγκη για μια πιο δίκαιη και φιλελεύθερη αποτίμηση του ανθρώπινου πόνου και των πολλαπλών στερήσεων που προκαλούν οι αναπηρίες στα θύματα της αμέλειας. Προηγούμενες αποφάσεις δεν αποτελούν δεσμευτικό προηγούμενο υπό την έννοια της αρχής stare decisis αλλά παρέχουν καθοδήγηση.
[14] Π ν. Π (2008) 1 Α.Α.Δ. 1267 και Σ ν. Π (2013) 1 Α.Α.Δ. 629
[15] (2012) 1 Α.Α.Δ. 28
[16] [2004] EWCA Civ 641
[17] Medical Negligence, του M. Jones. (παρ. 9 – 035)
[18] [2013] UKSC
[19] ΠΥ Λτδ v Τάσου Λάμπρου ως διαχειριστή της περιουσίας του αποβιώσαντος Παντελή Λάμπρου
[20] Medical Negligence, M. A. Jones, 4η Έκδοση (2008 )
[21] The Times, November 6,1975
[22] Medical Negligence, M. Jones, έκδοση 2014 (παρ. 4 -024 και 4-026)
[23] (2010) 1 ΑΑΔ 1541
[24] (1999) 48 B.M.L.R 118
[25] Στο σύγγραμμα Jones, σελ. 554, παρ. 6-010 διαβάζουμε σχετικά τα πιο κάτω:
«…Without a consent, either written or oral, no surgery may be performed. This is not a mere formality; it is an important individual right to have control over one’s body, even where medical treatment is involved. It is the patient, not the doctor, who decides whether surgery will be performed, where it will be done, when it will be done and by whom it will be done.»
[26] Για τη διάκριση μεταξύ των περιπτώσεων όπου δεν υπάρχει καθόλου συγκατάθεση και των περιπτώσεων όπου η συγκατάθεση δίδεται χωρίς να έχει προηγηθεί ικανοποιητική ενημέρωση, δέστε στο σύγγραμμα Tort Law της Jenny Steele.
[27] [2015] UKSC 11
[28] Στο άρθρο 205 του Ποινικού Κώδικα, Κεφ.154 αναφέρονται συγκεκριμένα τα εξής:
«205(1) Κάθε πρόσωπο το οποίο επιφέρει το θάνατο άλλου προσώπου με παράνομη πράξη ή παράλειψη, είναι ένοχο του κακουργήματος της ανθρωποκτονίας.
(2)Παράνομη παράλειψη είναι εκείνη που συνιστά υπαίτια αμέλεια παράλειψης εκτέλεσης καθήκοντος αν και δεν υφίσταται πρόθεση πρόκλησης θανάτου.
(3)Κάθε πρόσωπο το οποίο διαπράττει το κακούργημα της ανθρωποκτονίας υπόκειται σε ποινή φυλάκισης δια βίου.»
[29] Μαυρομάτης ν. Αστυνομίας (1996) 2 Α.Α.Δ. 69, 73
[30] Gavalas v. The Police (ανωτέρω), στη σελ. 135
[31] Stylianou v. The Police (1981) 2 C.L.R. 245, 249
